SURAT PERNYATAAN PELEPASAN HAK ATAS TANAH

SURAT PERNYATAAN PELEPASAN HAK ATAS TANAH

No : ........../K.IKBF/SPPH/..... / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Tn . H. BUDI.SM,SE, lahir di Cilacap, 17 Agustus 1945, Warga Negara Indonesia, Wiraswasta, bertempat tinggal di Jl. Raden Sadikin No. 8 Lingkungan Kaum, Rukun Tetangga 010, Rukun Warga 011, Kelurahan Regol Wetan , Kecamatan Sumedang Selatan, Kabupaten Sumedang, Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor : 3275078308670123---------------------------------------------

Dalam hal ini bertindak selaku Kuasa dari para ahli waris :

Almarhum Tn. FULAN BIN VAN FULAN berdasar kepada Penetapan Pengadilan Negeri Cianjur Nomor 106 / PDT.P/ 2011 / PNCJ, yaitu berturut – turut :

1. Ny. SITI KUSMIRAH Acke FABER, lahir di Cianjur , 7 Oktober 1938, Guru, tinggal di Kampung Pasekon, Rt 52 Rw 1 Desa Cipendawa, Kecamatan Pacet , Kabupaten Cianjur;

2. Tn. Fulan ( Almarhum ) meninggal tanggal 13 Mei 2018 , pada masa hidupnya , Tn. Fulan menikah sebanyak 2 kali, dari perkawinan yang pertama dengan Ny. Fulan Wati telah dikaruniai 5 ( Lima ) orang anak , yaitu  :

1. Aril
2. Nafa urbach
3. Iwan sumbang
4. Doel fals
5. Aura kasih

Dan dari perkawinan yang kedua dengan Agnes Monika, telah dikaruniai 4 ( empat ) orang anak yaitu :
1. Dono
2. Kasino
3. Indro
4. Tukul

3. Tn. FULAN, ( Almarhum ) meninggal tanggal 30 Nopember 2011, pada masa hidup Tn. FULAN menikah dengan Ny. FULANTEUI  , yang telah  meninggal pada tanggal 07 Juli 2013, dari perkawinan tersebut dikaruniai 4 ( Empat ) orang anak , yaitu :
1. BUDI
2. SANTOSO
3. NUGROHO
4. SANTIAGO

Semua merupakan segenap para ahli waris dari Almarhum Tn. FULAN BIN FULAN yang telah meninggal tanggal 17 Pebruari 2013 di Baarn/Holand , dan Almarhumah        Ny. FULANWATI ,yang telah meninggal tanggal 27 Desember 2014 di  kampung Cipendawa , Rukun Tetangga 023, Rukun Warga 045  Desa Cipendawa, Kecamatan Pacet, Kabupaten Cianjur,  sebagaimana tertuang dalam :
o Surat Keterangan Ahli waris nomor : 003 / BA.Pdt.P /  1995 / PA.Cjr Tanggal 25 Maret 1995 ;
o Putusan/Penetapan Nomor 03/Pdt.P/1997/PA.Cjr ;
o Putusan/Penetapan Nomor 351/Pdt.P/2007/PA.Cjr ;
o Putusan/Penetapan Nomor 352/Pdt.P/2007/PA.Cjr ;

Selaku Kuasa dari para ahli waris sebagaimana tertuang dalam Akta Kuasa  Khusus Nomor : 08 tanggal 31 Mei 2016 dan Surat Kuasa Jual Nomor : 04 Tanggal 13 Januari 2017 yang dibuat di Notaris SALWA, SH (SK Menkeh dan Ham NO : C.358.HT.03.01 – Tahun 2003) ------------------------------------------

Yang Melepaskan Hak, untuk selanjutnya akan disebut juga :

==================PIHAK  PERTAMA  =====================


I. Tn. FULAN, lahir di Garut , 07 April 1986, Warga Negara Indonesia, Wiraswasta, bertempat tinggal di Jl. Apel No. 100 Blok V, Rukun Tetangga 097, Rukun Warga 025, Desa/Kel, Karanganyar Kecamatan Subang, Kabupaten Subang, Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor : 321312304850123

Yang Menerima Pelepasan Hak , untuk selanjutnya akan disebut juga :

================== PIHAK  KEDUA =======================


PIHAK PERTAMA, dengan ini menyatakan di hadapan Camat Kecamatan Ciater dengan disaksikan oleh:
1. FULAN ( Kepala Desa Ciater )
2. ........................... ( ...............................)

Dengan ini menerangkan, bahwa :

• Hak Milik atas sebagian bidang tanah status tanah Konversi  /
Hak Milik Adat Nomor Persil : 65 D II tanggal 05 Februari 1955 Letter C . Nomor 263 atas nama Fulan. Seluas 300 M2 ( Tiga Ratus Meter Persegi )  
Dengan batas-batas :  
Sebelah Utara : Jalan
Sebelah Timur : H. Daus Mini
Sebelah Selatan        : Hj. Fathobnah
Sebelah Barat : Dadang

Terletak di : ------------------------------------------------------------------

- Propinsi : Jawa Barat ;
- Kabupaten : Subang ;
- Kecamatan : Ciater ;
- Desa : Ciater ;

Berdasarkan alat-alat bukti kepemilikan berupa :
- Photo Copy  Konversi tanggal 12 Maret 1955
- Photo Copy Akta Kuasa Khusus Menjual tanggal 13 Januari
2017 Nomor : 04
- Photo Copy Letter C Nomor 263 Atas Nama fulan
PIHAK PERTAMA dengan ini melepaskan segala hak dan kepentingan atas tanah tersebut kepada PIHAK KEDUA sehingga dengan demikian PIHAK KEDUA dapat mengajukan permohonan dan perolehan suatu hak atas tanah yang terdaftarkan atas namanya.
PIHAK PERTAMA menjamin pada PIHAK KEDUA bahwa :

• PIHAK PERTAMA menjamin, bahwa obyek dalam surat keterangan pelepasan hak atas tanah tersebut diatas tidak terkena dalam sitaan dan tidak tersangkut dalam suatu perkara atau sengketa;

• PIHAK PERTAMA menjamin bahwa tanah tersebut tidak dijaminkan dengan cara apapun kepada orang atau pihak lain;

• PIHAK PERTAMA menjamin bahwa tidak ada pihak lain yang ikut mempunyai suatu hak apapun juga tanah tersebut;

• PIHAK PERTAMA menjamin kepada PIHAK KEDUA baik sekarang maupun di kemudian hari bahwa PIHAK KEDUA tidak akan mendapat tuntutan atau gugatan apapun dari siapapun juga mengenai tanah tersebut dan PIHAK PERTAMA dengan ini membebaskan PIHAK KEDUA, sampai hari ini dan tanggal dibuatnya Surat Pernyataan Pelepasan Hak Atas Tanah.

Demikian Surat Pernyataan Pelepasan Hak Atas Tanah dibacakan serta dijelaskan, maka sebagai bukti kebenaran pernyataan yang dikemukakan oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA tersebut di atas. Surat Pernyataan Pelepasan Hak Atas Tanah ini ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA, dibuat sebanyak 2 (dua) rangkap asli, yaitu 1 (satu) rangkap lembar pertama  disimpan  di PIHAK PERTAMA  dan 1 (satu)  rangkap  lembar kedua disimpan oleh PIHAK KEDUA .





Demikian Surat Pernyataan Pelepasan Hak Atas Tanah ini dibuat dengan sepakat dari PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.-




PIHAK KEDUA
Yang Menerima Pelepasan Hak




Tn. FULAN
Yang Melepaskan Hak Atas Tanah




Tn . FULAN





Legalisir nomor : ..........................................................................................
Saya Ahmad Hidayat, SE , Camat Kecamatan Ciater menerangkan telah menjelaskan isi Surat Pernyataan Pelepasan Hak Atas Tanah ini kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang saya kenal, setelah nama kedua pihak menandatangani atau membubuhkan Cap Jempol diatas Surat Keterangan Pelepasan Hak ini dihadapan saya / Camat Kecamatan Ciater.

	Ciater, 30 Agustus 2017 Pejabat Pembuat Akta Tanah Kecamatan Ciater FULAN SETIAWAN, SE NIP. 19640926 198703 1 002
1.       Kepala Desa Ciater DEDI KORBUSER	2.       .................................... ..................................

============================ Ciater =======================================

surat pelepasan hak tanah warisan,contoh surat pelepasan tanah adat,surat pernyataan pelepasan hak atas tanah doc,pelepasan hak atas tanah untuk kepentingan swasta,contoh surat pelepasan hak ahli waris,contoh perjanjian pelepasan hak atas tanah,pelepasan hak atas tanah untuk kepentingan umum,makalah pelepasan hak atas tanah